中医实践
如何在中医 SOAP 病历中规范记录方剂
作者：Aura Cure 团队
7 分钟阅读
针灸病历常详写穴位，但方剂同样具有临床与法律责任。清晰的 Plan 记录能保护患者、方便多医师接续，也让复诊续方更快。
目录
方剂记录为何容易在审核中失分
定义：方剂文档是指病历中记录你建议或发出的方名、辨证依据、服法与安全核对。只写「已开中药」无法满足监管、转诊与多医师接续需求。
完整方剂记录模板
方名（经方或诊所自拟名）
组成/比例（或成药品牌与批号）
剂型：汤剂、颗粒、丸剂、酊剂、外用
剂量与时间：每次量、每日次数、饭前/饭后、疗程
适应证关联：证型 + 主诉目标
用药交代：预期反应、副作用观察、停药指征
示例：「逍遥散颗粒 3 g，每日 2 次，饭后，共 14 天，针对肝郁脾虚；已交代可能胃肠道不适；下次复诊评估睡眠与烦躁。」可与 舌脉记录规范 配合。
相互作用、过敏与红旗信号
发药前记录妊娠/哺乳、草药或食物过敏、抗凝或免疫抑制用药，以及必要时肝肾功能史。患者拒绝服药也要写入病历。
加减、颗粒与汤剂怎么写
加减方需写明基础方与每味增删理由。成药写品牌与规格。颗粒剂写清每日克数，便于他人复现方案。
发药后的复诊核对
复诊 Subjective 先写依从性与耐受，再更新 Assessment，并调整或停方。复诊病历应体现方剂演变，而不是复制初诊 Plan。
善用 EMR 草药数据库
Aura Cure 等中医 EMR 提供穴位与草药参考，可减少拼写错误并统一命名。AI SOAP 可把结构化字段写入草稿，但剂量与交代必须由持证医师核对后签字。
重点总结
- 禁止只写「已开中药」——必须有名称、剂型、剂量、疗程与交代。
- 方剂要与证型和主诉关联。
- 发药前记录过敏、妊娠与药物相互作用。
- 加减与停方决定要按次写入。
- 用 EMR 药库统一名称，再由医师终审。
常见问题
成药是否要列全部成分？
病历写产品名、品牌、剂量与批号；诊所可另存完整成分表供监管查阅。
草药写在 Objective 还是 Plan？
发药与服法写 Plan；患者自述反应写 Subjective。
既往方剂要保留多久？
在用方每次可见；停用方保留停用日期，便于检索历史。
AI 能写方剂段落吗？
可作为草稿辅助，名称、剂量与安全交代必须由持证医师确认后锁定。