SOAP 노트에 설진·맥진 소견 기록하기

설·맥은 SOAP 어디에

설진·맥진은 보통 Objective에 둡니다. 환자가 말한 “혀가 텁텁하다”는 Subjective, 시술자가 관찰한 설질·설태·맥상은 Objective입니다. Assessment에서는 그 소견이 변증·치료 방향에 어떻게 기여했는지 연결합니다.

Plan에 설·맥 자체를 반복할 필요는 없지만, 재진에서 무엇을 다시 볼지(예: 태후, 맥세)를 적을 수 있습니다.

설진 기록의 핵심 차원

최소한 설질(색·형), 설태(색·두께·윤조), 필요 시 치흔·점자·균열·부위 차이를 적습니다. 팀 용어를 통일하세요. “설담홍, 태박백, 치흔 경미”처럼 재현 가능한 표현이 “혀 상태 양호”보다 낫습니다.

조명·음식·스크러빙 직후 등 관찰 조건이 특이하면 한 줄 덧붙이면 오해를 줄입니다.

맥진 기록의 핵심 차원

맥위(촌관척), 맥력, 맥률, 맥형(부침지삭현세 등 클리닉이 쓰는 체계)을 짧게 남깁니다. 좌우·상하 차이가 치료와 관련되면 명시하세요. “맥현세, 좌관 두드러짐”처럼 다음에 같은 틀로 비교할 수 있게 씁니다.

관찰에서 변증으로 연결

Objective에 설·맥을 나열만 하지 말고, Assessment에서 주호소·촉진과 어떻게 맞는지 한두 문장으로 연결하세요. 예: “설담, 태백니, 맥완—비허습과 부합, 금일은 건비화습·국소 통증 완화 위주.”

연결이 없으면 설·맥은 장식처럼 보이고, 연결이 있으면 의학적 추론이 드러납니다.

재진 추적과 팀 일관성

재진 Objective는 지난 설·맥과 같은 순서로 적어 변화를 한눈에 보이게 하세요. EMR 구조화 필드나 템플릿이 있으면 철자·용어 편차를 줄일 수 있습니다.

• 클리닉 공통 설·맥 용어표 유지
• 초진·재진 템플릿에 같은 필드 순서
• 월 1회 샘플 차트로 모호한 표현 점검

관련: 피해야 할 SOAP 실수, 기록이 신뢰를 쌓는 방법.

자주 묻는 질문

매 재진마다 설·맥을 모두 써야 하나요?

주호소·치료와 관련된 차원은 재진마다 짧게라도 남기는 것이 좋습니다. 변화가 없으면 “지난과 유사, 태 약간 감소”처럼 비교 문장으로 충분합니다.

사진으로 설진을 대체해도 되나요?

사진은 보조일 뿐, 해석·용어는 차트에 텍스트로 남겨야 합니다. 저장·동의·개인정보 보호도 확인하세요.

맥진 체계가 시술자마다 다르면?

클리닉 내부에서 최소 공통 차원(위·력·률·주요 맥형)을 합의하세요. 완전한 통일보다 비교 가능성이 우선입니다.

AI가 설·맥을 채워 넣어도 되나요?

초안 보조는 가능하지만 관찰은 시술자 책임입니다. 서명 전 반드시 확인·수정하세요.